Définition de l’assurance santé

Comme nous l’avons vu, l’assurance santé vise, par définition, à prémunir les assurés des conséquences économiques liées à la réalisation d’un risque entraînant un acte ou une intervention médicale.

Une définition « technique » de l’assurance santé pourrait être la suivante :
« L’assurance santé est un système économique par lequel un ou plusieurs assureurs garantissent – après signature d’un contrat d’assurance (appelé « contrat d’assurance santé ») engageant le ou les assureurs avec un souscripteur, et selon les conditions figurant au contrat – un ou plusieurs assurés contre les conséquences financières entraînées suite à la réalisation d’un événement dommageable ayant porté atteinte à l’intégrité physique (ou parfois psychologique) dudit ou desdits assurés, et nécessitant une intervention d’ordre médical pour tenter de rétablir le ou les sinistrés dans la situation où ils se trouvaient avant la survenance du sinistre ». De cette définition de l’assurance santé, nous pouvons retenir plusieurs choses : 1) L’assurance santé protège financièrement des risques affectant la personne de l’assuré (et portant donc atteinte à sa santé) et non des risques pouvant affecter ses biens (d’autres assurances sont mises en place pour cela, comme l’assurance Multi Risques Habitation (MRH) ou l’assurance automobile, par exemple),

2)L’assurance santé ne protège que des conséquences économiques engendrées par la survenance d’un sinistre (maladie ou accident) entraînant des soins, et ne peut en aucun cas dédommager l’assuré en compensation de préjudices d’un autre ordre subis par lui (préjudice économique, préjudice moral, notamment). Cela signifie qu’il n’est pas du ressort de l’assurance santé de verser une indemnité à un assuré qui aurait été, par exemple, victime d’une erreur médicale, en réparation du préjudice économique et/ou moral qu’il a subi du fait de cette erreur de diagnostic ou de traitement thérapeutique. Par contre, l’assurance santé pourra (selon les clauses figurant dans le contrat) prendre en charge les frais médicaux engendrés par les interventions médicales ultérieures, nécessaires pour tenter de réparer les conséquences de cette erreur médicale sur l’état de santé du patient.

3) Comme dans tout contrat d’assurance, il convient de bien distinguer, en assurance santé, le souscripteur de l’assuré. Le souscripteur d’un contrat d’assurance santé est la personne qui signe le contrat et qui s’engage donc à verser à l’assureur la prime ou la cotisation. L’assuré sera en revanche la personne qui, en tant que « consommateur » d’un soin garanti par le contrat, bénéficiera de la prestation de l’assureur . Il est donc tout à fait possible, surtout dans le domaine de l’assurance santé, qu’il y ait un seul souscripteur et plusieurs assurés (appelés et désignés comme « bénéficiaires » du contrat). Tel est le cas lorsqu’une personne (l’assuré social) souscrit à une mutuelle santé et que les conditions générales et/ou particulières du contrat prévoient la couverture santé de ses ayants-droit (son conjoint, ses enfants...).

4) L’assurance santé ne rembourse, par définition, les frais médicaux que dans les cas mentionnés et dans les limites fixées au contrat. Cela signifie qu’il convient de bien cerner les besoins en matière de couverture santé des bénéficiaires du contrat , afin d’optimiser les chances de trouver une offre d’assurance santé qui propose des conditions contractuelles satisfaisantes. Le rôle de l’assureur ou de son intermédiaire (courtier ou agent général) est alors de sélectionner et de proposer la solution d’assurance la mieux adaptée, en fonction du budget que s’alloue le futur souscripteur.

Définition de la catégorie à laquelle appartient l’assurance santé

L’assurance santé appartient, par définition, à la catégorie des assurances de personnes. Les assurances de personnes sont les assurances qui protègent les assurés contre les risques pouvant affecter directement l’intégrité de leur personne. Les principaux risques de la vie considérés comme portant directement atteinte à la personne sont, dans notre système juridique et social, l’accident, la maladie, la vieillesse et la mort.

Les assurances de personnes ont pour objectif de pallier aux conséquences économiques qui résultent de la survenance de tels évènements, et l’on peut citer à titre d’exemple : les assurances santé qui interviendront lorsqu’une maladie ou un accident entraîne des soins dont le coût sera totalement ou partiellement pris en charge par l’assureur, les assurances décès qui (qu’elle qu’en soit la cause) prévoiront le versement d’une rente ou d’un capital au décès de l’assuré.....

Les assurances de personnes s’opposent directement aux assurances de biens qui, elles, visent à protéger, non plus des risques affectant la personne de l’assuré, mais des risques qui affectent son patrimoine.

L’assurance santé fait partie des assurances dites IARD (Incendie Accident et Risques Divers), également appelées « Assurances non-vie », car elles regroupent toutes les assurances qui n’appartiennent pas à la branche « Vie ». Ces assurances se distinguent de par le mode de gestion des primes : en effet, alors que pour les assurances « Non-Vie », les primes se gèrent par répartition, pour les assurances « Vie », les primes se gèrent par capitalisation.

Dans la mesure où elle appartient à l’assurance « Non-Vie », l’assurance santé répond au principe indemnitaire d’indemnisation des sinistres : ce principe impose que le dédommagement économique que touche l’assuré victime d’un sinistre soit d’un montant tel qu’il tende à rétablir l’assuré dans la situation patrimoniale qui était la sienne avant la survenance du sinistre. Surtout, le principe indemnitaire interdit strictement que l’assuré soit dans une situation patrimoniale supérieure à celle dans laquelle il se trouvait avant le sinistre, c’est-à-dire, pour le dire autrement, que le principe indemnitaire exclut que l’assuré puisse s’enrichir, au terme d’un sinistre, du fait de la prestation de l’assureur. Cela se traduit concrètement par le fait qu’un contrat d’assurance santé n’indemnisera jamais au-delà de ce que le soin remboursé a réellement coûté à l’assuré.

En résumé, l’assurance santé :

de par sa définition appartient à la catégorie des «assurances de personnes » puisqu’elle protège d’un risque portant atteinte à l’intégrité de la personne

de par son mode de gestion, relève des « assurances IARD » (ou « assurances non-vie ») et obéit au principe indemnitaire d’indemnisation des sinistres.

Pourquoi souscrire une assurance santé ?

Lorsque son état de santé nécessite de consulter un médecin ou bien de suivre un traitement médical (après par exemple avoir contracté une maladie ou avoir subi un accident), la Sécurité Sociale au titre du régime obligatoire d’assurance maladie, prend en charge une partie de ces frais médicaux, mais non (loin de là !) l’intégralité.

Certains soins, dont la facturation respecte les tarifs fixés par la Sécurité Sociale, et/ou parce qu’ils bénéficient d’un taux de remboursement relativement élevé, seront correctement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, alors que d’autres laisseront une part importante à la charge du patient.
A titre d’exemple, les soins dits « courants » ( honoraires médicaux, radios, analyses ) seront proportionnellement mieux remboursés que les soins relatifs aux prothèses dentaires ou que les soins d’optique. Dans les cas les plus extrêmes, certains soins parce que non reconnus par la Sécurité Sociale ou dont l’efficacité thérapeutique est contestée, ne font l’objet d’aucun remboursement.

D’autre part les immenses progrès réalisés par la médecine dans les moyens qu’elle permet actuellement de mettre en œuvre pour le traitement de certaines pathologies, ont entraîné une très forte élévation des coûts (c’est le cas, par exemple de certains médicaments ou de certaines prothèses) et l’on comprend pourquoi il est fortement recommandé de souscrire à une assurance santé pour faire face au montant de cette dépense, dont il est prévu que pour une part elle reste entièrement à charge du patient.

L’assurance santé privée tend en effet à prendre en charge (mais tout dépend des garanties souscrites) la différence entre le coût total des soins et le montant pris en charge par la Sécurité Sociale. Ainsi, dans le meilleur des cas, les dépenses de santé peuvent être intégralement couvertes, mais même lorsqu’elles ne le sont que partiellement, un tel contrat permet aux personnes assurées d’avoir accès aux meilleurs soins, sans se voir menacées de « banqueroute ». Cette situation doit être envisagée par un nombre grandissant de ménages, dont le pouvoir d’achat est de plus en plus fragilisé compte tenu de la conjoncture actuelle.

Enfin, mentionnons qu’il existe des contrats d’assurance santé de plus en plus modulables et permettant à chacun d’affiner le choix de ses garanties.

Souscrire une assurance santé, c’est donc se prémunir financièrement contre tous les risques pouvant affecter votre santé, tout en bénéficiant des meilleurs soins que la médecine moderne est en mesure de délivrer !